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Le pazienti con bulimia nervosa vengono generalmente distinte da quelle con anoressia nervosa sulla base di un peso relativamente normale e della presenza di abbuffate e dell’uso di purganti.
Mentre la paziente anoressica è caratterizzata da una max forza dell’Io e da un maggiore controllo del Super-io, la paziente bulimia può soffrire di una generalizzata incapacità di posticipare la soddisfazione degli impulsi, a causa di un Io indebolito e di un Super-io meno forte. Le abbuffate e l’uso di purganti non sono solitamente problemi di controllo degli impulsi isolati; generalmente coesistono con rapporti sessuali impulsivi e autodistruttivi  e con l’abuso di molteplici sostanze.

Comprensione psicodinamica

Gli autori che hanno studiato le origini evolutive della bulimia hanno rilevato notevoli difficoltà rispetto alla separazione sia nelle pazienti che nei loro genitori. Un tema comune nella storia infantile delle pazienti è l’assenza di un oggetto transizionale, come un succhiotto o una copertina, che aiuta la bambina a separarsi psicologicamente dalla madre. Questa lotta evolutiva per separarsi può essere invece inscenata usando come oggetto transizionale il corpo: l’ingestione di cibo rappresenta il desiderio di fusione simbiotica con la madre e l’espulsione di cibo un tentativo di separarsi da lei. I genitori delle bambine destinate a diventare bulimiche si rapportano spesso alle figlie come se queste fossero estensioni di sé stessi. Le figlie vengono spesso usate come oggetti-Sé per convalidare il Sé del genitore. Ciascun membro della famiglia dipende da tutti gli altri membri per mantenere un senso di coesione. Sebbene questo schema caratterizzi le famiglie di pazienti anoressiche, nelle famiglie bulimiche predomina una modalità particolare di gestire qualità “cattive” inaccettabili. I membri della famiglia bulimia apparentemente hanno  un forte bisogno che gli altri li vedano come “tutti buoni”. Le qualità inaccettabili dei genitori vengono spesso proiettate nella bambina bulimia, che diviene così l’unica depositaria della “cattiveria”. Identificandosi inconsciamente con queste proiezioni, essa diventa la portatrice di tutta l’avidità e impulsività della famiglia. Il risultante equilibrio omeostatico mantiene l’attenzione sulla bambina malata piuttosto che sui conflitti nei, o tra, i genitori.

Trattamento
 
Il più importante principio nel trattamento della bulimia è la personalizzazione del piano terapeutico. Concomitanti disturbi psichiatrici, come depressione, disturbi di personalità o abuso di sostanze, dovrebbero essere presi in esame come parte di una pianificazione globale del trattamento.
In genere le pazienti bulimiche relativamente sane rispondono bene a un approccio a tempo determinato che comprenda una psicoterapia breve cognitivo-comportamentale e un programma psicoeducativo.
Tra le pazienti che non rispondono al trattamento, la max parte potrebbe avere un disturbo borderline di personalità, ed una minoranza potrebbe avere altri disturbi di personalità o una depressione significativa. Queste pazienti generalmente  necessitano di una psicoterapia espressivo-supportiva a tempo indeterminato, e spesso hanno anche bisogno di un intervento psicofarmacologico.

Molti pazienti sono apertamente irritati dall’approccio comportamentale ai loro sintomi bulimici. Se ci si focalizza sul comportamento manifesto della paziente, negando il suo mondo interno, si rischia di riprodurre l’esperienza della paziente d’essere cresciuta con genitori interessati più alla superficie che alla sostanza. Secondo Yager il 50% di tutte le pazienti bulimiche è insoddisfatto delle tecniche di modificazione del comportamento. Per alcune pazienti anche il compito di scrivere un diario quotidiano sulle loro abitudini alimentari potrà risultare avvilente, in quanto considerano i loro problemi alimentari come sintomatici di disturbi più fondamentali. Un trattamento che non sia in sintonia con gli interessi e il sistema di credenze della paziente è condannato a fallire.

La riproduzione degli schemi familiari nel trattamento ospedaliero o nella psicoterapia individuale aiuta il clinico a comprendere il ruolo della paziente all’interno del sistema familiare. Poiché la bulimia è molto spesso parte di un equilibrio omeostatico all’interno di questo sistema, è spesso necessaria una terapia della famiglia, oppure un intervento sulla famiglia associato a una psicoterapia individuale. (Ignorando il sistema familiare, il terapeuta corre il rischio che il miglioramento della paziente sia visto come terribilmente minaccioso dagli altri membri della famiglia.

L’indicazione per un approccio psicodinamico alla bulimia nervosa deriva da una scarsa risposta ai metodi psicoeducativi a tempo limitato e a quelli cognitivo-comportamentali. Anche gli interventi sulla famiglia sotto forma di sostegno, educazione, ed eventualmente terapia della famiglia sono in genere necessari per rafforzare la terapia individuale. Una qualche forma di controllo dei sintomi è richiesta in associazione agli altri approcci. /Un breve ricovero ospedaliero, gruppi di sostegno e psicoterapia di gruppo possono tutti aiutare il paziente a controllare i sintomi).

 

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